Rozhovor s novým primářem Patologického oddělení MUDr. Ondřejem Nikolovem

Pane primáři, proč jste se rozhodl pro medicínu, potažmo patologii? 

Medicína mě vždy lákala. Na gymnáziu mě velice bavila biologie, zejména biologie člověka, a navíc jsem chtěl najít profesní uplatnění v oblastech, kde bych pracoval s lidmi a mohl jim pomáhat. Vystudoval jsem Lékařskou fakultu v Plzni Univerzity Karlovy a po absolvování jsem nastoupil na Onkochirurgické oddělení v Krajské nemocnici Liberec. Práce na chirurgii mě velmi bavila a myslím, že mi i šla. Ale po čase jsem zjistil, že bych přece jen chtěl zkusit patologii, která mě zaujala už během studií. Každopádně na své chirurgické období velice rád vzpomínám a jsem za něj vděčný, protože pro mě jako patologa byla tato zkušenost nesmírně přínosná. Zkusil jsem si práci „na druhé straně“ a vím, co chirurg od patologa očekává. Čím si Vás patologie získala? Patologie je krásný a pestrý obor s velkým prostorem i pro vědu a výzkum. Mojí subspecializací je dermatopatologie, která se zabývá nádorovými a zánětlivými onemocněními kůže.

Vyhovuje mi i povaha práce. Mohu si ji zorganizovat a na rozdíl od kolegů-operatérů, kteří se musí rozhodovat okamžitě, si můžu správné rozhodnutí nějaký čas rozmýšlet. Ačkoliv i v patologii se najdou stresové situace, jako je například vyhodnocení peroperační biopsie. Vzorek tkáně, který se při operaci odebere, musíme do 35 minut správně vyhodnotit, aby operatér věděl, jakým způsobem má dále vést operační výkon. Jelikož naše oddělení musí odebranou tkáň zpracovat ve zkráceném čase, kvalita preparátů je v těchto případech horší než u vzorků vyšetřených standardním způsobem. Možná vás napadá, jak tedy tkáň při peroperačním vyšetření vypadá. Je to, jako bychom si ji prohlíželi v mlze či za mléčným sklem.

Svoji kariéru jste začal v severozápadních Čechách. Co Vás přivedlo z druhé strany republiky do jižních Čech?

Své první zkušenosti jsem získal na Patologickém oddělení v Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem. Pocházím z nedalekých Teplic, ale v tamní okresní nemocnici bylo Patologické oddělení zrušeno, proto jsem tedy nastoupil do Ústí nad Labem. Před takřka devíti lety hledali primáře na Patologické oddělení českokrumlovské nemocnice. Zaujala mě možnost vést malé oddělení a vybudovat si ho dle svých představ. Takže jsem přesídlil na jih Čech. Přestože se jedná o okresní pracoviště, tak se nám jej podařilo dostat na velmi dobrou úroveň. Když letos českobudějovická nemocnice vypsala výběrové řízení na primáře Patologického oddělení, rozhodl jsem se jej zúčastnit. Je mi 41 let a myslím, že jsem v životní etapě, kdy mám stále ještě dostatek sil a nápadů, ale i elánu pustit se do nové výzvy. Zároveň mám velkou oporu v mé zástupkyni, výborné diagnostičce a skvělém člověku, MUDr. Petře Hroudové. Dříve jsem zde pracoval na dohodu, takže prostředí i kolektiv již znám. Všichni mě přijali velmi přátelsky.

V Nemocničním zpravodaji od počátku roku představujeme jednotlivé onkotýmy. I když každý tým je složen z jiných specialistů a je zaměřen na jiné spektrum diagnóz, jedno mají všechny společné – odkazují se na závěry patologa. Chápu správně, že jednou z hlavních úloh patologie je diagnostika onkologických onemocnění?

Přesně tak. Aby mohl operatér zvolit správný operační postup nebo aby mohl onkolog stanovit adekvátní léčbu, potřebuje výsledek patologického vyšetření. Důležité je, abychom udělali diagnózu nejen kvalitně a správně, ale také včas. Onkotýmy čekají na naše výsledky, aby mohly nasadit adekvátní léčbu šitou na míru konkrétnímu nemocnému. Ve chvíli, kdy se diagnóza zpožďuje, oddaluje se také léčba. Patologické oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. je referenční laboratoří, takže vyšetřuje vzorky nádorů nejen z naší nemocnice, ale z pracovišť celého Jihočeského kraje. Nově začínáme vyšetřovat některé vzorky pro Gastroenterologické oddělení Nemocnice Tábor, a.s. A protože má zástupkyně MUDr. Petra Hroudová je specialistkou na nádorová onemocnění plic, budou i vzorky nádorů plic z táborské nemocnice centralizovány k nám. Tím se urychlí diagnóza a následná léčba, což je pro pacienta vždy přínosné a zlepšuje to jeho prognózu. Ale mějme na paměti, že na úplném začátku stojí sám svědomitý pacient, který při vzniku obtíží navštíví svého praktického lékaře. Zde je nezbytné, aby lékař dokázal správně a rychle posoudit jeho stav a včas ho odeslal na další vyšetření ke specialistovi. V dnešní době je trend dělat zákroky, které jsou při maximální diagnostické výtěžnosti pro pacienta minimálně invazivní, tedy co nejméně zatěžující. Takže při řadě vyšetření, např. gastroenterologických či bronchoskopických, se rovnou odebírají miniaturní vzorky, například klíšťkami či jehlou, a ty putují k nám. Díky moderním metodám umíme stanovit diagnózu i z velmi malého množství buněk.

Není při odběru malého vzorku riziko, že se lékař zrovna „netrefí“ do nádoru a vyjde falešně negativní nález?

Poznáme, když odběr nebyl ideálně zacílen, a v tom případě doporučíme další odběr.

Jak dlouho trvá vyšetření vzorků a co vše obnáší?

Některé jednodušší případy dokážeme vyšetřit a diagnosticky uzavřít do pěti pracovních dní. Nádorová diagnostika trvá déle kvůli řadě použitých metod. Jakékoliv zkrácení by negativně ovlivnilo přesnost výsledků, a tím i léčbu pacienta. Mám-li popsat vlastní proces, tak nejprve je potřeba vzorek správně zpracovat a připravit k další diagnostice. Na těchto úkonech se podílejí nejen lékaři patologického oddělení, ale zejména naši laboranti. Finálním produktem v procesu zpracování tkáně je ultratenký tkáňový řez, který je obarvený širokým spektrem barviv a je natažený na skle. Pokud bychom tkáňové řezy neobarvili, tak bychom pod mikroskopem nic neviděli. Celý proces trvá zhruba pět pracovních dní a podá nám první informace o povaze onemocnění. Pro nádorovou diagnostiku je ve většině případů nezbytné navazující imunohistochemické vyšetření. Jedná se o vyšetření založené na reakci specifických protilátek s antigeny nádorových tkání. Tato metoda prodlužuje dobu vyšetření zhruba o jeden den. U některých nádorů není možné uzavřít diagnózu bez použití genetického vyšetření. Lékaři často svým pacientům říkají, že jejich vzorek byl odeslán na histologii. Má to čistě psychologický efekt. Histologie se vyučuje na lékařských fakultách a zabývá se tkáněmi, které nejsou změněné chorobným procesem. Patologie vyšetřuje tkáně, které jsou změněné chorobným procesem. Tedy jakýkoliv vzorek, který se pacientovi odebere, se posílá na vyšetření na patologii. Obecně je s patologií stále spojena řada mýtů a polopravd.

Které z nich musíte nejčastěji vyvracet?

Patolog není soudní lékař. Pitvy jsou pouze okrajovou náplní naší práce. Provádíme tzv. patologicko-anatomické pitvy. Jedná se pitvy zemřelých, jejichž úmrtí nastalo ve zdravotnickém zařízení. Lékaři ze Soudnělékařského oddělení provádějí zdravotní a soudní pitvy. Takže pitvají těla lidí, kteří zemřeli mimo zdravotnické zařízení. Patologové na rozdíl od soudních lékařů mají k dispozici veškerou lékařskou dokumentaci a víceméně pitvou potvrzují nálezy klinických lékařů. Jsou samozřejmě i případy, kdy pacient zemře krátce po příjezdu do nemocnice. Jeho diagnóza nemusí být zcela jasná, protože nebyl vyšetřen v plném rozsahu. V těchto případech pitevní vyšetření ozřejmí diagnózu pacienta i příčinu úmrtí. Příčinu úmrtí pacienta chce znát nejen jeho ošetřující lékař, ale také nejbližší příbuzní pacienta. Proto musíme umět s pozůstalými komunikovat a srozumitelně jim vysvětlit příčinu úmrtí. Nejtěžší chvíle zažíváme při komunikaci s rodiči, kterým zemřelo dítě. Oproti soudním lékařům provádíme pitev mnohem méně a díky pokrokům v medicíně a diagnostice se jejich počty pořád snižují. Většinu naší pracovní náplně tedy představuje mikroskopická diagnostika vzorků, které byly odebrány živým pacientům. Ovšem patolog nikdy nesděluje pacientovi výsledky vyšetření. Patolog zastává roli konzultanta pro klinické lékaře, nikoliv pro pacienty. Výsledky vyšetření tedy sděluje pouze lékařům.

Patologie se v průběhu let dost proměnila. Co jsou aktuální trendy v patologii?

Patologie se neskutečně vyvíjí. Dříve byla patologie založena zejména na pitevní diagnostice a bioptická, případně cytologická diagnostika byla na okraji. Patolog pouze určil, zda nádor je, či není zhoubný. V dnešní době jsou naopak pitvy na pozadí a hlavním úkolem patologie je bioptická a cytologická diagnostika. Laicky řečeno, jedná se o vyšetření tkání a buněk, které byly odebrány živým pacientům. Aktuálními trendy jsou molekulární patologie a digitalizace provozu. Trendy musí sledovat každé špičkové pracoviště. Dále je na vzestupu personalizace medicíny, tedy „ušití“ léčby přímo na míru pacientovi. Dříve byly diagnostické možnosti mnohem menší, takže i diagnostická kritéria byla mnohem obecnější.

Stávalo se, že pacient podstoupil léčbu s veškerými nežádoucími účinky, a ta přesto nebyla dostatečně účinná. V dnešní době dochází k obrovskému rozvoji molekulárně-genetických vyšetření. Díky nim jsme schopni mnohem přesněji klasifikovat typ nádoru a můžeme zvolit léčbu upravenou na míru konkrétnímu pacientovi.

V dnešní době se hovoří o digitalizaci medicíny a o telemedicíně. Jak se toto téma odráží v patologii?

Aktuálním trendem je používání skenerů, jejichž pořízení je jedním z našich krátkodobých cílů. Speciální skenery dokážou naskenovat velké množství preparátů, které je možné hodnotit vzdáleně. To lze využít nejen při práci z domova, ale zejména v rámci konzultací mezi jednotlivými patologickými pracovišti, což povede k obrovské časové úspoře. V naší praxi je časté, že některé, zejména raritní diagnózy, se zasílají k posouzení na jiná pracoviště. Takže vzorky se musejí zabalit, odeslat, čeká se na výsledky… To vše stojí čas. Díky skeneru bude pacientovi stanovena diagnóza mnohem rychleji.

Jaké jsou Vaše další plány, respektive dlouhodobé cíle?

Chtěl bych rozšířit spektrum prováděných vyšetření. Naše oddělení zatím není schopné vyšetřit všechny typy nádorů, jako jsou například nádory centrálního nervového systému. Českobudějovická neurochirurgie je špičkovým pracovištěm, takže mým cílem je vychovat si patologa, který se bude věnovat patologii centrálního nervového systému. Zároveň bych rád zlepšil diagnostiku v rámci hematoonkologických onemocnění a chtěl bych zavést tzv. lymfomovou skupinu.

Komunita patologů je poměrně malá, takže se převážně známe a naše spolupráce napříč republikou funguje nadstandardně. Chceme navázat užší spolupráci zejména s kolegy z fakultních nemocnic. Samozřejmě máme v plánu také navštívit zahraniční sympozia a zapojit se případně i do mezinárodních studií.

Plánujete oddělení i personálně posílit?

To nepochybně. Rádi přijmeme již zkušeného kolegu, ale jsme připraveni poskytnout maximální podporu i absolventům. Chceme si vychovat kvalitního patologa.

Jak se mladý patolog učí správně stanovovat diagnózy?

 Mladý patolog se učí na základě pitevních vyšetření. Nejenže se učí pitevní technice, ale také se učí nemoci posuzovat makroskopicky, tedy pouhým okem. Při pitvě odebírá vzorky z jednotlivých orgánů, které pak hodnotí mikroskopicky a posuzuje onemocnění na mikroskopické úrovni. Mladé lékaře učíme i tím, že jim dáváme k mikroskopickému vyšetření vzorky od živých pacientů. Tato vyšetření pak společně diagnosticky uzavíráme. Po atestaci by měli mít odborně pokrytou celou šíři oboru patologie. V rámci vzdělávání mladých lékařů na našem pracovišti jsme zavedli systém, kdy každý absolvent má svého školitele. Školitel se po půl roce mění, takže mladý lékař pozná lékaře všech subspecializací a načerpá co nejvíce znalostí.

Jaké předpoklady a kvality jsou třeba pro práci patologa?

Chce to určitou manuální zručnost při preparaci, výborné znalosti anatomie, výdrž a chuť se celoživotně vzdělávat. Patologie jde rychle dopředu, musíme mít hodně načteno a v mikroskopu nakoukáno. Jako patologové máme smysl pro detail, často si všimneme drobností, které by jiný přehlédl. A o tom patologie je – o detailech, které mnohdy rozhodují o správné diagnóze

Součástí naší práce je také komunikace. Patolog musí fungovat jako konzultant pro klinického lékaře. Ve chvíli, kdy patolog píše nesrozumitelné nálezy a nekomunikuje s lékařem, léčba pacienta nemůže fungovat tak, jak by měla.

Řada absolventů nyní hledá své první zaměstnání. Co vidíte jako hlavní pozitiva práce patologa na Vašem oddělení?

 Patologie je velmi pestrá. Práce je náročná a je jí hodně, ale všechny nás těší. Máme velmi dobrý kolektiv. Naše oddělení je na špičkové úrovni, jsme referenční laboratoří. Patologii lze dobře skloubit i s rodinným životem, protože nemáme služby. Jak jsem zmínil, díky digitalizaci se otevírají i možnosti práce z domova.

Na úvod jste zmínil, že Vaší subspecializací jsou nádorová a zánětlivá onemocnění kůže. Většinou se v souvislosti s rakovinou kůže mluví o melanomu. Existují i jiné kožní nádory a existuje proti nim účinná prevence?

Na kůži může být řada dalších nádorových jednotek. Uveďme jednu z nich, bazocelulární karcinom (neboli bazaliom). Jedná se o nádor, který je způsoben expozicí ultrafialovému záření. Dříve se objevoval zejména u starších lidí na místech, která jsou nejvíce vystavena slunci – krk, hlava, končetiny. V dnešní době se výskyt bazaliomu, ale i melanomu posouvá do nižších věkových kategorií. Je to způsobeno nadměrným opalováním a návštěvami solárií. Nejlepší prevencí je cíleně se neslunit a nevystavovat se přímému polednímu slunci. Kůži je třeba před sluncem chránit, ať již oděvem, nebo kosmetickými přípravky s vysokým ochranným faktorem.

Ing. Veronika Dubská
Oddělení vnitřních a vnějších vztahů